LA BÚSQUEDA DE LA TROMBECTOMÍA SIN SANGRE

Los dispositivos venosos diseñados especialmente por Inari Medical, permiten la extracción completa de trombos sin problemas de pérdida de sangre.

Con Duke Duncan, MD; Orestis Pappas, MD; Bennet George, MD; y Clarence Gill, MD

En el mundo del tromboembolismo venoso (TEV), la extracción de trombos importa. Cuando se deja atrás por modalidades de tratamiento conservadoras (en ocasiones ineficientes) el trombo residual puede provocar complicaciones a largo plazo y una disminución de la calidad de vida de los pacientes después de un evento de embolia pulmonar (EP) aguda o trombosis venosa profunda (TVP).1-3 Aunque existen muchas modalidades que intentan eliminar la carga del trombo, la trombectomía mecánica y por aspiración, son algunas de las modalidades más nuevas y prometedoras porque evitan el uso de trombolíticos y los riesgos de hemorragia asociados. Sin embargo, a pesar de todo lo bueno que ofrecen estos nuevos dispositivos, hay un problema que afecta a la modalidad: la pérdida de sangre.

Los beneficios de eliminar el trombo son claros, pero existe una compensación entre capturar todo el trombo y aspirar demasiada sangre. La necesidad de minimizar la pérdida de sangre, durante los procedimientos de trombectomía mecánica, obliga a los médicos a finalizar los casos antes de que se haya eliminado todo el trombo. Es posible que los médicos deban detenerse antes de lograr el resultado deseado, para evitar complicaciones por eventos hemorrágicos importantes que podrían conducir a una transfusión, o impulsar intervenciones adicionales.4

En el centro de este problema se encuentra el mecanismo de acción de la trombectomía por aspiración, que tiene el potencial de succionar y extraer rápidamente grandes volúmenes de sangre. Muchos dispositivos se diseñaron para la trombectomía arterial y se reutilizaron para la trombectomía venosa. Su diseño de aspiración constante puede provocar una gran pérdida de sangre, cuando se utilizan para aspirar grandes cantidades de trombos. Por el contrario, los dispositivos de trombectomía mecánica de Inari, se diseñaron específicamente para la anatomía venosa y tienen la capacidad de acomodar grandes volúmenes de trombos a través de catéteres de gran lumen, sin usar una aspiración constante, lo que minimiza la pérdida de sangre.

SISTEMA FLOWTRIEVER

El sistema FlowTriever (Inari Medical; Figura 1 ) está diseñado para usarse en la vasculatura periférica para el tratamiento de la Embolia Pulmonar (EP). Dos componentes principales componen el Sistema: el Catéter FlowTriever y el Catéter de Aspiración Triever, que es un catéter altamente rastreable, que puede navegar por la anatomía venosa tortuosa. El Sistema FlowTriever utiliza una jeringa de gran calibre y una llave de paso para limitar la pérdida de sangre a 60 ml por aspiración. Cuando se usan junto con el sistema de retorno de sangre FlowSaver (Inari Medical), ambos dispositivos tienen el potencial de reducir sustancialmente la pérdida de sangre.

Figura 1. Sistema FlowTriever.

SISTEMA DE RETORNO DE SANGRE FLOWSAVER

El Sistema de retorno de sangre FlowSaver ( Figura 2 ) está indicado para su uso con catéteres Triever, para transfusión de sangre autóloga. Una jeringa de gran calibre (de 60 ml) utilizada durante la trombectomía por aspiración se conecta al puerto lateral del FlowSaver y el contenido de la jeringa pasa a través de un filtro de 40 µm, capturando los trombos y eliminándolos de la sangre filtrada con una hemólisis insignificante. La sangre filtrada se reintroduce en el sistema vascular del paciente a través de una vaina o catéter. Los médicos pueden evacuar el contenido del filtro, examinar el trombo aspirado y reutilizar el filtro limpio para filtraciones posteriores.

Figura 2. Sistema de retorno de sangre FlowSaver.

FlowSaver permite a los médicos centrarse en la extracción de trombos y los resultados del paciente. Con la capacidad de re infundir sangre pueden realizar más aspiraciones, lo que da como resultado un mayor volumen de trombo extraído.

FlowSaver también es especialmente beneficioso en pacientes anémicos, o con otros problemas, dónde la pérdida de sangre puede ser un problema, así como en pacientes que no pueden recibir transfusiones de sangre por motivos religiosos. FlowSaver reduce o elimina la necesidad de transfusiones de sangre y minimiza la presión sobre los recursos de atención médica cuando surgen complicaciones por la pérdida de sangre.

SISTEMA CLOTTRIEVER

Aunque el sistema FlowTriever, junto con FlowSaver, permiten la trombectomía por aspiración casi sin sangre, el mecanismo mecánico de acción del sistema ClotTriever (Inari Medical; Figura 3) permite un procedimiento esencialmente incruento por sí solo. Está diseñado para su uso en la vasculatura periférica para el tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda (TVP) en una sola sesión, sin necesidad de trombolíticos ni de monitorización en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Tiene dos componentes principales: el catéter ClotTriever, con un núcleo de nitinol a traumático y una bolsa de recolección de malla, y la vaina ClotTriever, con un embudo integrado para facilitar la extracción del trombo. Cuando el catéter ClotTriever se introduce a través de la vaina ClotTriever y se avanza sobre un cable guía más allá del trombo, el elemento central de nitinol y la bolsa colectora de malla se expanden en el vaso. A medida que se retrae el ClotTriever, el elemento de extracción de muestras expulsa el trombo de la pared del vaso, lo captura en la bolsa de recolección y lo extrae del paciente.

Figura 3. Vaina ClotTriever (A) y catéter (B).

El sistema ClotTriever no utiliza aspiración y su mecanismo de acción limita de forma innata la pérdida de sangre. Un análisis provisional reciente de los primeros 250 pacientes inscritos en el Registro CLOUT, mostró que la mediana de la pérdida de sangre estimada durante un procedimiento ClotTriever fue de solo 50 ml.5 Esta baja pérdida de sangre se acompañó de la eliminación completa, o casi completa, del trombo en el 85,3% de los pacientes, según lo dictaminó un laboratorio central independiente. Cuando los pacientes se quedaron sin trombo residual, el 92,2% de los pacientes estaban libres de síndrome postrombótico moderado o grave, y los pacientes tuvieron una mediana de reducción del dolor del 100% a los 6 meses.

Extracción de trombos. Este artículo destaca tres casos diversos en los que los médicos pudieron extraer el trombo, sin preocuparse por la pérdida excesiva de sangre.

REFERENCIAS

1. Comerota AJ, Grewal N, Martinez JT, et al. La morbilidad postrombótica se correlaciona con el trombo residual después de la trombólisis dirigida por catéter para la trombosis venosa profunda iliofemoral. J Vasc Surg. 2012;55:768-773. doi: 10.1016/j.jvs.2011.10.032

2. Dronkers CEA, Mol GC, Maraziti G, et al. Predicción del síndrome postrombótico con seguimiento ultrasonográfico después de la trombosis venosa profunda: una revisión sistemática y un metanálisis. Thromb Haemost. 2018;118:1428-1438. doi: 10.1055/s-0038-1666859

3. Sista AK, Miller LE, Kahn SR, Kline JA. Disfunción persistente del ventrículo derecho, limitación de la capacidad funcional, intolerancia al ejercicio y deterioro de la calidad de vida después de una embolia pulmonar: revisión sistemática con metanálisis. Vasco Med. 2017;22:37-43. doi: 10.1177/1358863X16670250

4. Abou Ali AN, Cherfan P, Zaghloul MS, et al. Intervenciones dirigidas por catéter para la embolia pulmonar: tendencias institucionales durante una década, 2010 a 2019. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. Publicado el 2 de agosto de 2021. doi: 10.1016/j.jvsv.2021.06.024

5. Beasley R. Una actualización del registro CLOUT. Presentado en: Nuevos Horizontes Cardiovasculares. 4 de junio de 2021; Nueva Orleans, Louisiana

La pérdida de sangre ya no es una barrera: Eliminación agresiva de trombos en un paciente con EP submasiva de alto riesgo.

Duke Duncan, MD

Servicios de imágenes de diagnóstico

Stuart, Florida

@RadDrDuke

Divulgaciones: ninguna

PRESENTACIÓN DEL PACIENTE

Un hombre de unos 50 años con hipertensión, diabetes tipo 2 y obesidad súper mórbida (índice de masa corporal > 50 kg/m 2 ) se presentó en el hospital después de 3 días de dificultad respiratoria grave y un episodio de síncope. Estaba taquicárdico e hipóxico con niveles elevados de péptido natriurético tipo B (550 pg/mL), dímero D (8 ug/mL) y troponina (35 ng/mL).

El departamento de radiología intervencionista (IR) maneja las intervenciones agudas y crónicas de la arteria pulmonar y recibió una llamada por una EP submasiva de alto riesgo con una gran carga de trombos y evidencia de sobrecarga del corazón derecho en la tomografía computarizada (Figura 1A-1D ) . El paciente fue evaluado de urgencia y se encontró que estaba en alto riesgo de colapso hemodinámico. También estaba en riesgo de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica grave (HPTEC). Lo llevaron a la Sala de IR para una intervención inmediata con el sistema FlowTriever para eliminar el trombo y el sistema de retorno de sangre FlowSaver para reinfundir inmediatamente la sangre aspirada durante la eliminación del trombo.

Figura 1. Una tomografía computarizada mostró evidencia de agrandamiento del ventrículo derecho (VD) y distensión del corazón derecho (A). La arteriografía pulmonar por TC en vista axial demostró trombo en las arterias pulmonares derecha (B) e izquierda (C). La vista coronal mostró trombo en las arterias pulmonares izquierda y derecha (D). La arteriografía pulmonar limitada demostró trombo en el lóbulo inferior derecho (E). Se avanzó un catéter de aspiración 24-F Triever24 hasta la arteria pulmonar interlobular derecha, donde se realizó la primera aspiración (F). Después de varias aspiraciones en el lado derecho, se avanzó el Triever24 hacia el tronco anterior y las ramas de la arteria pulmonar izquierda para aspiraciones adicionales (G). El trombo extraído se muestra junto con el sistema de retorno de sangre FlowSaver y una jeringa de gran calibre de 60 ml (H).

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PROCEDIMIENTO

El paciente llegó a la sala de IR con un goteo de heparina. Se le colocó en la mesa de angiografía a aproximadamente 30° de Trendelenburg inverso porque no podía tolerar la posición horizontal y recibió una sedación ligera y moderada. Se obtuvo un acceso de micropunción y se obtuvo un venograma de las extremidades inferiores para determinar el acceso seguro y las anomalías vasculares. Se colocó un alambre rígido y se avanzó una vaina de 24 F hasta la vena cava inferior intrahepática. El corazón derecho se atravesó con un catéter pigtail para evitar el atrapamiento de las cuerdas y se encontró que las presiones de la arteria pulmonar estaban elevadas a 71/18/40 mm Hg. Se realizó arteriografía pulmonar limitada con inyecciones manuales para disminuir las alteraciones hemodinámicas y se seleccionó la arteria pulmonar del lóbulo inferior derecho ( Figura 1E ). El alambre rígido se cambió por un alambre guía rígido de punta corta y luego se avanzó el catéter de aspiración 24-F Triever24 (Inari Medical) hasta la arteria pulmonar interlobar derecha, donde se realizó la primera aspiración sobre el alambre (Figura 1F ).

Después de la aspiración, el contenido de la jeringa de gran calibre de 60 ml se vació en el sistema de retorno de sangre FlowSaver, y la sangre filtrada recolectada se devolvió inmediatamente a través del brazo lateral de la vaina de acceso y se lavó con una jeringa de 20 ml. Las aspiraciones y la reinfusión continuaron en esta región hasta que se eliminó un volumen satisfactorio del trombo. La arteriografía pulmonar con inyección manual repetida confirmó la eliminación en cada región de los vasos.

Como la pérdida de sangre estimada fue insignificante, el equipo pudo ser más agresivo de lo habitual en la eliminación del trombo. El catéter Triever24 se movió hacia el tronco anterior y las ramas de la arteria pulmonar izquierda ( Figura 1G ), con cada aspiración filtrada a través del sistema FlowSaver y los productos sanguíneos líquidos devueltos como se describe. Después de 16 aspiraciones y la posterior reinfusión de sangre con FlowSaver, el paciente describió una resolución de la dificultad para respirar en la mesa, y su taquicardia e hipoxia se habían resuelto. Las presiones arteriales pulmonares repetidas mostraron reducciones drásticas a 45/17/21 mm Hg; luego se retiraron los dispositivos y se logró la hemostasia.

Se eliminó aproximadamente el 90 % del trombo ( Figura 1H ), con una pérdida total de sangre durante el procedimiento de 30 ml (960 ml aspirados; 930 ml reinfundidos). El paciente fue trasladado a una cama normal de hospital ya que no necesitó ingreso en la UCI. El goteo de heparina se continuó durante la noche. Después de la evaluación de hematología en la mañana, se hizo la transición a un anticoagulante oral directo. El paciente fue dado de alta a su domicilio a las 48 horas de su llegada a urgencias. No hubo necesidad de rehabilitación o servicios de salud en el hogar.

DISCUSIÓN

Un paciente de unos 50 años con TEP submasiva de alto riesgo, evidencia de sobrecarga del corazón derecho y carga de trombos extensa estaba en grave riesgo de colapso hemodinámico. Se sometió a una trombectomía mecánica con el sistema FlowTriever para extraer el trombo, junto con el sistema de retorno de sangre FlowSaver para reinfundir sangre después de cada aspiración. Cuando se utiliza con el sistema FlowTriever, FlowSaver es el primer dispositivo que realmente permite realizar la trombectomía en toda su extensión hasta alcanzar los criterios de valoración clínicos en tiempo real; la pérdida de sangre ya no es el factor limitante.

Este paciente tenía un gran volumen de trombo, y la rápida y eficiente reinfusión de sangre permitió continuar con las aspiraciones hasta eliminar todos los trombos. Al final, se requirió un alto número de aspiraciones; sin embargo, la pérdida de sangre estimada fue insignificante a 30 ml. Cuando dominan FlowTriever y FlowSaver, los médicos pueden continuar tratando a los pacientes con EP hasta que se logren mejoras en la mesa en los parámetros clínicos objetivos. Además, la eliminación de toda la carga del trombo previene las secuelas a largo plazo asociadas con dejar atrás el trombo residual, como la HPTEC y el síndrome post-EP.

Paciente con EP anémica aliviado de la carga excesiva de trombos con una pérdida de sangre insignificante.

Orestis Pappas, MD

Cardiología intervencionista

Saint Vincent Consultants in Cardiovascular Diseases, LLC

Allegheny Health Network

Erie, Pennsylvania

orestispappas81@gmail.com

Divulgaciones: ninguna

PRESENTACIÓN DEL PACIENTE

Un hombre de unos 70 años con antecedentes de cáncer de cabeza y cuello se presentó en el departamento de emergencias luego de un episodio sincopal que resultó en una laceración considerable en la cabeza. Se encontró que tenía EP bilateral aguda con distensión del corazón derecho y cor pulmonar agudo, TVP aguda y un nivel de hemoglobina de 10,3 g/dL. Los laboratorios adicionales mostraron un recuento de glóbulos blancos (WBC) de 8200/µL, hematocrito de 30,4 %, recuento de plaquetas de 302 000/µL y nivel de troponina de 0,053 ng/ml. Estaba saturando al 92% con 8 L de O2 por mascarilla facial. Dado que el paciente estaba anémico con un traumatismo craneoencefálico y una laceración, los riesgos de sangrado eran considerables, por lo que no era candidato para la trombólisis.

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PROCEDIMIENTO

El paciente fue llevado al laboratorio de cateterismo cardíaco y colocado en decúbito prono bajo sedación consciente moderada. Se accedió a la vena femoral común derecha bajo control ecográfico y se colocó una vaina 8-F. Se avanzó un catéter flexible hasta el corazón derecho, donde se determinó que las presiones de la arteria pulmonar previas al procedimiento eran de 47/15/28 mm Hg con un índice cardíaco de 2,8 l/min/m 2.

La angiografía pulmonar bilateral selectiva confirmó una gran cantidad de trombos en las arterias pulmonares principales derecha ( Figura 1A ) e izquierda. El intervencionista decidió abordar primero la arteria pulmonar principal derecha.

Figura 1. Angiografía pulmonar bilateral selectiva que confirma trombo extenso en arteria pulmonar derecha (A). Se avanzó el Triever24 hacia la arteria pulmonar derecha y se completó una primera aspiración (B). La repetición de la angiografía confirmó la permeabilidad de la AP derecha después de tres aspiraciones (C). La angiografía demostró trombo en la arteria pulmonar izquierda (D). Después de cuatro aspiraciones, la angiografía repetida demostró la permeabilidad de la arteria pulmonar izquierda (E). Se utilizó el sistema de retorno de sangre FlowSaver para filtrar el trombo aspirado de la sangre (F). Trombo extraído (G).

Se avanzó un alambre en J para ganar agarre, distal al trombo. Luego se cambió un catéter multipropósito por el alambre en J y se colocó un alambre Amplatz largo y rígido, con una punta blanda de 1 cm sobre el catéter multipropósito. Se aumentó el tamaño de una vaina DrySeal 24-F (Gore & Associates) en la ingle y se avanzó sobre el alambre de Amplatz.

A continuación, se hizo avanzar un catéter de aspiración 24F, Triever24, a través de la vaina DrySeal hacia la arteria pulmonar derecha y se completó una primera aspiración ( Figura 1B ), llenando la jeringa de gran calibre de 60 ml. Se usó el sistema de retorno de sangre FlowSaver para filtrar el trombo aspirado de la sangre ( Figura 1F ), y la sangre filtrada se reinfundió inmediatamente al paciente usando un puerto luer lock estándar. Dos aspiraciones adicionales con el Triever24 extrajeron la totalidad del trombo, formado por trombos agudos y subagudos, y toda la sangre filtrada se devolvió al paciente después de cada aspiración. Después de completar estas tres aspiraciones, la angiografía repetida confirmó la permeabilidad de la arteria pulmonar derecha ( Figura 1C ).

Debido a la mínima pérdida de sangre hasta ese momento, se tomó la decisión de continuar hacia la arteria pulmonar izquierda. La angiografía confirmó la ubicación del trombo ( Figura 1D ). Después de cuatro aspiraciones con el Triever24 y reinfusiones posteriores con FlowSaver, la angiografía repetida confirmó la permeabilidad de la arteria pulmonar izquierda ( Figura 1E ). Se había extraído el cien por cien del trombo ( Figura 1G ). Se restableció el flujo normal y las presiones de la arteria pulmonar mejoraron a 35/14/23 mm Hg.

Se tomó la decisión de tratar la TVP grande del fémur derecho del paciente en forma subsiguiente.

El caso se completó en 55 minutos, con un tiempo total del dispositivo de 15 minutos. La saturación de oxígeno del paciente aumentó al 98% con 2 L de O2 por cánula nasal. La sangre aspirada se estimó en 420 ml, de los cuales 390 ml se devolvieron al paciente, lo que resultó en una pérdida de sangre total estimada de 30 ml.

El paciente toleró muy bien el procedimiento. No se observaron complicaciones y no se requirió transfusión de sangre. Regresó a la UCI para pasar la noche con un goteo de heparina antes de ser transferido al piso por el resto del fin de semana. El día después del procedimiento, sus laboratorios mostraron una mejoría: WBC, 7400/µL; hemoglobina, 11,1 g/dL; hematocrito, 32,7%; y plaquetas, 364.000/µL.

El lunes siguiente, el paciente volvió al laboratorio de cateterismo para la trombectomía mecánica de la TVP femoral derecha con el sistema ClotTriever. Tres pases con ClotTriever extrajeron el 90% del trombo en un procedimiento que duró 35 minutos, con un tiempo total del dispositivo de 5 minutos. El paciente fue dado de alta a casa con nuevos anticoagulantes orales al día siguiente. Regresó para seguimiento a los 30 días con resolución completa de sus síntomas de disnea, mareos y edema de las extremidades inferiores.

DISCUSIÓN

Un paciente de cáncer de unos 70 años con EP bilateral, laceración masiva de la cabeza y niveles bajos de hemoglobina se sometió a un procedimiento de trombectomía mecánica exitoso con una pérdida de sangre insignificante debido al uso del sistema de retorno de sangre FlowSaver. Para pacientes con neoplasias malignas, una transfusión de sangre interoperatoria puede tener un impacto negativo en los resultados al estimular el crecimiento del tumor, inmovilizar y/o diseminar células cancerosas, o comprometer las defensas inmunitarias del paciente. Sin la capacidad de reinfundir inmediatamente la propia sangre de este paciente de cáncer anémico, es posible que haya requerido una transfusión, lo que aumenta el riesgo para el paciente y la carga para los recursos del hospital.

La reinfusión inmediata también dio libertad al intervencionista para perseguir y extraer todos los trombos conocidos. Animado por la reinfusión rápida y eficiente con FlowSaver, se tomó la decisión de avanzar hacia la arteria pulmonar izquierda una vez que se había despejado la derecha. Como resultado, se extrajo un trombo que, de otro modo, podría haberse quedado atrás debido a la preocupación por la pérdida excesiva de sangre.

ClotTriever restablece la permeabilidad venosa bilateral, con una pérdida de sangre insignificante, después del fracaso de otras terapias.

Bennet George, MD

Memorial de Cardiología Intervencionista

Hermann

Pearland, Texas

Divulgaciones: ninguna

Clarence Gill, MD

Memorial de Cardiología Intervencionista

Hermann

Pearland, Texas

Divulgaciones: ninguna

Escrito en nombre del equipo de laboratorio de cateterismo cardíaco del Memorial Hermann Pearland.

PRESENTACIÓN DEL PACIENTE

Un hombre de unos 30 años con antecedentes de TVP se presentó en el hospital con 3 días de hinchazón de la extremidad inferior derecha, disnea leve y taquicardia. Había sido dado de alta recientemente del Memorial Hermann Southwest, donde recibió tratamiento por un nuevo diagnóstico de diabetes tipo 2. La ecografía dúplex venosa constituyó la presencia de TVP extensa en la vena femoral común derecha y por debajo. La TC no fue diagnóstica de EP debido a la mala sonorización del bolo de contraste; sin embargo, la tensión del VD sugirió EP bilateral. Aunque la puntuación del índice de gravedad de EP del paciente se consideró de bajo riesgo con 64 puntos, el equipo médico debió proceder con la trombólisis dirigida por catéter (CDT) debido a su taquicardia y tensión del VD.

El paciente fue trasladado al laboratorio de cateterismo cardíaco donde se colocaron catéteres EKOS (Boston Scientific Corporation) en la vena femoral derecha y las arterias pulmonares izquierda y derecha, y se inició la trombólisis. Los catéteres y las vainas de acceso se cosieron en su lugar y se trasladaron al paciente fuera del laboratorio de cateterismo a la UCI, donde se mantuvo con la infusión de alteplasa durante 6 horas. El paciente volvió al laboratorio de cateterismo cardíaco al día siguiente; se retiraron todos los catéteres y se reevaluó la pierna derecha. La venografía periférica de la vena femoral derecha reveló un trombo residual significativo, por lo que el equipo de verdad realizó un trombo mecánico con un catéter de aspiración Penumbra Indigo Lightning 12 (Penumbra, Inc.).

Se realizaron múltiples pases con el Lightning 12, pero la angiografía repetida aún mostró un trombo residual significativo. Dada la anemia del paciente y la pérdida de sangre de 150 ml durante el procedimiento hasta el momento, se tomó la decisión de prescindir de pases adicionales.

El paciente finalmente fue dado de alta con apixabán; sin embargo, menos de 1 semana después, volvió al departamento de emergencias con un empeoramiento de la hinchazón, ahora en la extremidad inferior izquierda. Se encontró que tenía TVP extensa dentro de la vena femoral común izquierda que se extendía por debajo de los vasos de la rodilla.

Dado que los tratamientos anteriores tuvieron un resultado mínimo, el equipo se realizó una trombectomía mecánica en la extremidad inferior izquierda con el Sistema ClotTriever al día siguiente. El paciente pasó de enoxaparina a un goteo de heparina en preparación.

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PROCEDIMIENTO

El paciente fue trasladado al laboratorio de cateterismo cardíaco y colocado bajo sedación moderada con 5 mg de midazolam y 150 mcg de fentanilo. Bajo guía ecográfica directa y mediante técnica de micropunción se accedió a la vena poplítea izquierda y se colocó una vaina de 8-F. La venografía garantiza un trombo extenso en la vena femoral común. Después de la dilatación en serie, se colocó una vaina ClotTriever 13-F en la vena femoral. A continuación, se presentó el catéter ClotTriever a través de la vaina, se hizo avanzar sobre un cable guía Amplatz Super Stiff (Boston Scientific Corporation) más allá de la ubicación del trombo y se expandió hacia el interior del vaso. Cuando se retrajo el catéter, se capturó el trombo en la bolsa de recolección ClotTriever y se extrajo del paciente. Después de un total de cinco pases, la venografía repetidas veces un flujo patente a lo largo de la vena femoral común sin estenosis significativa. Se retiraron todos los dispositivos y se colocó una sutura en bolsa de tabaco sobre el sitio de acceso para proporcionar hemostasia. El paciente toleró bien el procedimiento y fue trasladado fuera del laboratorio de cateterismo cardíaco sin complicaciones inmediatas.

Al día siguiente se evaluó la TVP femoral derecha. Se colocó nuevamente al paciente bajo sedación moderada y se colocó una vaina 6-F en la vena poplítea derecha bajo guía ecográfica directa. La venografía obtuvo un trombo extenso en la vena femoral derecha común (Figura 1A), y después de la dilatación en serie, se colocó una vaina ClotTriever 13-F y se introdujo el catéter ClotTriever. Después de cinco pases, la venografía repetida terminó un flujo patente en toda la vena femoral común ( Figura 1B ). Se extrajo un trombo extenso ( Figura 1C ). Se retiraron todos los dispositivos y se sacaron una sutura en bolsa de tabaco para lograr la hemostasia.

Figura 1. La venografía confirmó que quedaba un trombo extenso en la vena femoral común derecha después de los tratamientos con EKOS y el catéter de aspiración Indigo Lightning 12 (A). La venografía repetida demostró un flujo patente en toda la vena femoral común después del tratamiento con el sistema ClotTriever (B). Trombo extraído de la vena femoral común inferior derecha (C).

En ambos procedimientos, se eliminó > 90 % del trombo con una pérdida de sangre insignificante y el paciente experimentó una resolución completa de sus síntomas de TVP. Después del cateterismo postal de rutina, el paciente fue dado de alta al día siguiente con anticoagulación. Fue visto en la clínica para un seguimiento de 6 meses y estaba muy bien.

DISCUSIÓN

Un hombre de unos 30 años con antecedentes de TEV y un nuevo diagnóstico de diabetes tipo 2 se presentó con una EP submasiva y TVP en la extremidad inferior derecha. Inicialmente fue tratado con terapia CDT (EKOS), pero la venografía repetida reveló que quedaba un trombo significativo. Luego fue tratado con el catéter de aspiración Indigo Lightning 12 con un resultado mínimo y pérdida de sangre que impidió que el equipo de intervención realizara pases adicionales con el dispositivo. Finalmente, el paciente fue tratado con éxito con el sistema ClotTriever, un tratamiento que hizo posible que el equipo de intervención realizara todos los pases necesarios y extrajera todos los trombos de las extremidades inferiores derecha e izquierda con una pérdida de sangre insignificante y sin necesidad de trombolíticos. A pesar de que el paciente se había sometido a varios tratamientos recientes para la TVP.